“两识”热议：纳入医保报销嘅创新药，点解喺医院买唔到？

文 | 尹莉娜 编辑 | 杨中旭

创新药降价入医保，患者喺医院开得出、用得上吗？

2021年全国“两识”正喺北京召开。两年前嘅此嗰时，国家医疗保障局局长胡静林喺“部长通道”上答记者问表示：“抗癌药降价纳入医保只系第一步，为咗等患者尽快用上抗癌药，国家医保局一方面明确谈判药品费用，唔占原嚟医保总额预算；另一方面，将同国家卫生健康委协商，医疗机构唔得以药占比为由影响抗癌药使用。”

不过，喺今年嘅全国“两识”上，“创新药入院难”依然系医疗卫生界代表委员关注嘅焦点。多位“两识”代表委员，包括北京医院原院长王建业、中日友好医院原副院长姚树坤、江苏恒瑞医药集团有限公司董事长孙飘扬、齐鲁制药总裁李燕等喺提案议案中，均谈到应尽快解决创新药入院“最后一公入面”嘅难题，等患者更快用上临床急需嘅新药、好药。

就喺唔久前，一则新闻报道显示，江苏某患者发现，听从医生“指示”，自费50多万元、从医院全资所有啲、位于门诊一楼大厅嘅院外药房买嘅药，原嚟都喺医保目录中。患者将医院告上法庭，冲上热搜。

明明系医保报销目录内嘅药，点解喺医院却买唔到，必须喺自费药房购买？经过国家医保谈判大幅砍价嘅创新药，喺医院为何迟迟难落地？一系列问题都引发社会热议。“两识”前夕，喺由《财经》杂志·财健道举办嘅“创新药准入机制探索闭门座谈识”上，多位医疗卫生界知名专家及学者就此展开深入探讨。

01 提高创新药可及性，难题卡喺“最后一公入面”

近年嚟，为解决“睇病难、睇病贵”嘅问题，我国下唔少工夫。特别喺医药创新方面：国家药监局实施嘅创新药优先审评审批制度，等新药面世大大提速；而国家医保局成立以嚟，一改医保目录多年唔调整、调整时间唔规律嘅痼疾，一年一谈判，并将具有高临床价值嘅创新药，以超低降幅嘅价格纳入医保，显著降低患者负担同医保基金支出。

据统计，仅计算化药同生物制品，2018-2020三年间共有35个1类新药获批上市，其中19个已纳入国家医保目录，占比超 54%，并且从获批到被纳入医保嘅间隔时间逐渐从1-2年缩短为半年左右。

但係，好似前文江苏患者所经历嘅那样，高价“救命药”进医保、医院却买唔到，只可以走自费药房购买嘅现象依然常见。根据中国药学识1420家样本医院嘅统计数据显示，2018年纳入国家医保目录嘅肿瘤创新药，截至2019年底，仅有唔到20%完成进院。2019年纳入医保嘅品种，截至 2020 年第三季度，仅有约25%实现进院，75%嘅医院患者都无法从院内获得常规处方。

图/中国药学识（CPA）1420家样本医院谈判药品进院数据

全国政协委员、中日友好医院原副院长姚树坤喺今年两识上，递交《关于畅通1类新药快速准入医疗机构机制、提高患者可及性嘅建议》。佢发现，喺個啲“进得医保，却进唔医院”嘅药品中，唔乏好多1类新药位列其中。而1类新药，系指注册申请阶段境内外均未上市嘅创新药（包括化药、中药同生物制品），其往往系临床急需嘅“救命药”，都系核心制药技术，其中都包括唔少安全性同疗效性更好、价格远低于进口药物嘅国产创新药。噉就使得，“救命药”纳入医保形同虚设、医保谈判走过场。

图/全国政协委员、中日友好医院原副院长姚树坤喺座谈识上发言

而患者嘅感受更为直接。由咚咚肿瘤科发起、BenHealth Consulting分析嘅一份PD-1/PD-L1用药患者调研报告显示，喺全国26个省份嘅353份调查问卷（截至2021年2月18日）中，依然有三大困难等用上PD-(L)1显得“可望而唔可即”：

1. 87%嘅受访者认为PD-1/PD-L1免疫治疗嘅费用太高，经济负担沉重；

2. 62%嘅受访者认为医生处方嘅药品喺医院买唔到，影响喺院内嘅使用；

3. 43%嘅受访者认为谂系要使用嘅药品喺治疗医院买唔到，只可以选择医院有啲药物。

喺该项调研中，受访患者接受PD-1/PD-L1嘅治疗费用较高，平均治疗费用达12.7万元，且家阵时所有受访患者均无法进行医保报销，仅有部分患者可以使用商业保险进行报销。

唔剩只咁，64%嘅受访者喺院外购买PD-1/PD-L1药品，但由于需系要注射，又唔得唔拿到医院内使用，喺呢个过程中，仲系要需系要保证苛刻嘅运输同保存条件，成为好多患者担心嘅风险，都带嚟诸多唔便。更有81%嘅受访患者表示，最期待嘅购物渠道系医院。

这些数据表明，“尽早实现医院准入，真正等患者用得上”，成为家阵时我国支持医药创新、提升患者获得感嘅关键。

02 创新药入院为何咁难？医院：有苦说唔出

喺创新药入院难饱受诟病嘅同嗰时，医院进药背后嘅难言之隐都浮出水面，包括公立医院“药占比”嘅考核压力、医院进药品规数量嘅限制等。

有医院方面声音“诉苦”：目前公立医院绩效考核指标中，对药品品规限制有明确规定：三级医院≤1500个；二级医院≤1200个。创新药谂嚟，就必须将已有其他药品“踢出”，这自然直接制约新药嘅入院使用。

据解，该规定系原卫生部办公厅于2011年发布，沿用至今或已唔符合新时代嘅医疗发展规律。特别系喺精准诊疗嘅发展下，仅肺癌一种疾病就可细分出多种亚型，每一种肺癌亚型嘅治疗措施都唔同，根据患者治疗嘅唔同阶段，所有药品又可分为1线/2线/3线治疗。用对药，先可以实现精准治疗。

但国家相关部门并非没有作为。事实上，上至国务院办公厅，下到医疗机构嘅主管部门国家卫生健康委等，均曾几次出台相关规定，鼓励临床急需嘅创新药、特别系通过国家医保谈判嘅药品尽快喺医院落地。

2019年初，国务院办公厅印发《关于加强三级公立医院绩效考核工作嘅意见》，提出“以合理用药指标取代药占比考核”。国家卫健委都曾发文明确指出“医院唔得以医疗费用总控、医保费用总控、‘药占比’同药品品种数量限制等为由影响谈判药品嘅供应保障同合理用药需求”，并且将“国家医保谈判准入药品配备使用情况”纳入医保定点医疗机构考核之中。

但係，现实情况系，目前似乎仅有四川同重庆等少数地区出台相应嘅地方政策，将“国谈”药品嘅配备作为医院考核指标之一，而全国其他地区绝大部分医院，均未落实上述新规。

图/重庆市医疗机构考核指标中，关于医保谈判准入药品配备嘅规定

创新药入院，为何咁难？进一步探究其根本原因，多位医院管理者、临床专家喺座谈识上唔约而同地提到一个关键词——“药品零加成”。

2009年“新医改”开启后，为根除以药养医、药价虚高嘅顽疾，各地逐步取消公立医院15%嘅药品进价加成，都就系业内常说嘅“药品零加成”。这一改革政策喺当时出台之际就曾引发万千争议，但难以谂象嘅系，直到十多年后嘅今日，佢依然对医疗卫生系统嘅运行起到唔可忽略嘅影响。

图/北京同仁医院药学部主任张弨喺座谈识上发言

“原嚟15%嘅药品加成中，并唔完全系医院嘅利润收入，药学服务嘅成本占到4%-6%。因为医院进药、存储、配发、患者教育、药学门诊、用药咨询、疑难病例识诊等，都需系要人力物力成本，这系需系要医院自行承担嘅。”北京同仁医院药学部主任张弨谈到。

图/全国政协委员、北京医院原院长王建业喺座谈识上发言

全国政协委员、北京医院原院长王建业都表示，以北京医院为例，成个药学部一年嘅固定成本喺5000万左右。没有药品加成后，医院收唔抵支，开售嘅药品越多，所需成本越大，都就亏得越多，因此医院没有进药嘅动力，特别系价格昂贵嘅创新药更难进。唔少医院喺当地药品零差率政策施行后，临床使用嘅药品目录便“只出唔进”嘎啦，医院药事管理识都唔再定期召开。

据解，任何一款药品谂系要进入某医院采购，必须通过该医院嘅药事委员识审批。药事委员识定期召开嘅频率，决定住新药进入医院药房嘅快慢程度。但目前，大部分医院召开药事识嘅频率好低，一般一年一次、半年一次。这意味住，部分谈判药品仲未顺利进院，就已过谈判协议期（国家医保目录每次谈判嘅有效期为2年）。

图/北京大学全球健康发展研究院院长、国家发展研究院博雅特聘教授刘国恩喺座谈识上发言

对此，北京大学全球健康发展研究院院长、国家发展研究院博雅特聘教授、2020国家医保目录谈判药物经济学测算组组长刘国恩则认为，“药品零加成政策，喺当时嘅历史背景下，系势喺必行。当然，作为重大公共政策嘅调整，难免面临新问题嘅挑战。而家睇嚟，当时有可能低估零加成制度嘅反向问题——医院的确减少唔少非必系要嘅大处方过度用药嘅行为，但都同时降低医院购进同使用临床真正需系要贵药嘅动力。住眼未嚟，进一步嘅政策调整仲系要系要更多全面考量同综合评估，避免简单嘅一刀切做法，从而降低服务主体嘅行为从一个极端走向另一个极端嘅风险问题。”

图/全国政协委员、中国医学科学院阜外医院心律失常中心主任张澍喺座谈识上发言

而喺全国政协委员、中国医学科学院阜外医院心律失常中心主任张澍睇嚟,这一问题表现出我哋好多方没有做到患者利益为中心——“医保谂少付钱,医院谂多创收,现阶段都没有真正做到将患者利益放到第一位,这导致喺医改过程当中，好多国家政策喺执行中变味。”

“但系我哋都系要学识用长远嘅、发展嘅眼光睇待问题。中国医改,唔破唔立,比如药品零差率破除过去医疗体系中以药养医嘅顽疾,但系仲系要系要积极探索同建立新嘅符合市场规律嘅政策同配套措施,等医患双方都可以享受到中国经济发展同医疗体制改革嘅红利。“张澍补充谈到。

03 专家建言：多种路径解决创新药入院难问题，回归“以患者为中心”

点样解决创新药入院难？姚树坤认为，定系应当设立药事服务费，补偿药学部人员嘅服务劳动，改变医院“一进药，就赔钱”嘅现状，从根本上疏通医院对于新药“开唔起、唔愿开”嘅问题。

“既然系医院财务压力导致采购新药动力不足，就应当喺取消药品加成后，出台对药师服务嘅补偿机制，如设立药事服务费等，分担医院嘅药品管理成本，补偿药师人员嘅服务价值，由此先可以充分调动医疗服务主体人员嘅积极性，等广大群众患者受益嘅同嗰时，都等医务人员受益，佢哋先可以心无旁骛地服务患者。”姚树坤说。

其实，早喺2009年“新医改”之初，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革嘅意见》《关于公立医院改革试点嘅指导意见》等多份文件都曾明确提出，系要设立药事服务费，以完善药品加成取消后嘅公立医院补偿机制。

因为喺当时便有唔少声音指出，药品零加成并唔系根除以药养医嘅“万可以药”，如果唔可以制定合理嘅价格机制，医改各个环节正常推进都会受影响。

原广东省卫生厅副厅长廖新波喺2010年接受媒体采访嗰时，就曾作出“神预言”：“推行基本药物制度、取消以药养医，必须同政府补偿制度相结合。如果唔结合，将影响医院生存，最终影响患者睇病。”“剩只砍掉15%嘅药品加成根本无济于事，现行药品定价机制如果唔改变，整场医改都可能一事无成。”

但反对派嘅声音更为激烈，这类观点认为，“取消药品加成又出药事服务费，系新医改留嘅‘尾巴’”，“取消药品加成，又添药事服务费，改嚟改去，唔如少点折腾！”

而包括北京同仁医院药学部主任张弨等在内嘅医院药学人员则呼吁：“医院嘅药学团队系一个唔可或缺嘅部门，都需系要引进人才、留住人才，药学人员都都系经过寒窗苦读专业学习嘅，都一样提供专业技术服务，复旦大学医院排行榜都有临床药学嘅专业设置，点解药学服务就唔可以获得合理嘅回报、唔可以获得社会嘅认可？”

一时之间，众说纷纭，后嚟，增设药事服务费一事便被搁置，唔之，成为历史遗留问题。

刘国恩则表示，完善建立药品零加成相应后嘅补偿机制，存在两种可能嘅路径。

一系行政管理/干预嘅改革路径，都就系由行政部门出台政策，补设目前医疗服务中缺失嘅药事服务费，提高医院药学科室人员促进合理用药管理嘅积极性。至于补几多，由各方协商达成共识，政府部门最后“拍板”。

二系采取管理竞争模式，喺这一模式中，政府“管理嘅手”唔识伸到特别微观具体嘅层面，少管医院治疗某种疾病具体用边啲药品，重点放喺科学测算、精细化管理服务区域人群同病种层面嘅医保支付水平，包括社区按人头付费，DRG支付方式，按病种分组付费等等。“咁样，药师嘅重系要性就可以显著提高。国外已有啲实证研究表明，喺临床决策中充分发挥药师嘅作用，但系喺好大程度地提高患者治疗效果，同时节约医疗总费用。”刘国恩谈到。

但肯定嘅系，无论路径一定系路径二，都尚需时日先可以实现。那么喺现行制度下，该点样解决创新药入院难？

姚树坤认为，但系以参考较为成功嘅地方探索方案。一方面，参照“四川做法”，对通过国家医保谈判嘅药品实行单行支付，唔受药占比控费指标等嘅束缚，解决医院进药、开药嘅后顾之忧，回归“以患者为中心”。

四川省医保局自2019年起，便对通过国家医保药品目录谈判嘅创新药品开辟特 殊通道。针对其中价格昂贵、用药人群特定、用药资金比较明确嘅药品，实行单行支付， 提供更加方便快捷嘅支付政策同报销政策。单行支付嘅药品唔分门诊住院，唔计起付线， 直接由医疗保险基金，按一定比例支付。目前，四川省已将 2019 年同 2020 年通过“国谈” 嘅88个药品纳入单行支付管理范畴。

另一方面，系从国家层面出台政策，鼓励医疗机构对1类新药进院开辟绿色通道，减免唔必系要嘅流程同限制，喺各省市医保落地后快速进入临床。

喺这一点上，上海有住比较成功嘅实践。2018年11月，上海瑞金医院围绕17种国家医保谈判准入嘅抗癌药，成立专门嘅“药品专项工作组”，经前期排摸，17种进医保嘅抗癌药涉及12个科室，包括医务处、医保办、药剂科、门诊办公室、计算机中心等相关部门。喺17种抗癌药纳入上海医保目录正式执行嘅第一日，该工作组零时起便就位待命，若患者急需但药物即将出现断供情况，相关科室将及时记录并反馈工作组，由医院同相关部门协调，确保患者及时获得“救命药”。

座谈识嘅最后，参识专家一致认为，打通1类新药落地使用嘅“最后一公入面”，先可以等患者真正享受到创新药进入国家基本医保目录嘅惠民政策，都将引导制药企业加强新药研发、推进新药临床试验，加速推动中国从制药大国走向制药强国，造福广大患者，帮助“健康中国2030”嘅早日实现。

（作者为《财经》研究员）

参考资料：

【1】 《“一步之遥”嘅医保革新: 新医保执行后, 患者免疫治疗仲面临边啲挑战？》，咚咚癌友圈，2021.03

【2】《发现花50多万自费买嘅药都喺医保目录中，佢将医院告上法庭》，八点健闻，2021.02

【3】《创新药进院困难重重，企业希冀打通“最后一公入面”》，第一财经，2020.10

【4】《元旦就入医保 谈判成功嘅97个药品嚟川》，四川观察，2019.12

【5】《创新药井喷背后，入院同医保准入点样解决？》，界面新闻，2020.10

【6】《【部长通道】国家医疗保障局局长胡静林：尽快等患者用上更多抗癌药》，央视网，2019.03

【7】《一个“药”字贯穿全年 上海交出更有温度答卷》，解放日报，2018.12