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  • 知料 | 2万亿医保基金“宫斗大戏”,各地医院和医保局上演“报销”掐架潮

    而家,大众视野之外,一场场有关医保基金嘅大谈判正喺各地进行。

    公立医院正处于类似商业公司嘅“年报季”,公立医院们会拿住自家嘅“年度医疗费用报表”,去找医保局结账。但係,医保局却唔一定会认这笔帐,双方得关起门来,坐喺谈判桌上谈,就医院上一年嘅医疗费用报销以及当年医疗费用嘅预算制定等,展开多轮谈判。

    双方谈判嘅结果唔会形成任何向公众公示嘅文件,所以人好难知情。转载经多方采访认识到,医保和医院每年嘅年度谈判,双方博弈嘅激烈程度,要远胜于之前喺带量采购中进行嘅医保谈判。面对住作为医疗服务方嘅公立医院,医保局好难上演“灵魂砍价”。

    喺药企和器械厂商面前,医保局嘅“买方”身份让医保局处于强势地位。但喺和医院嘅谈判度,医保局更多扮演嘅是“出纳”嘅角色。

    咁样嘅博弈谈判,从2012年就已经开始,话语权一度掌握喺公立医院手中。唔过,近年来,喺国家医保局推动嘅DRG(按疾病诊断相关分组)和DIP(按病种分值)付费嘅支付方式改革下,医保和医院博弈嘅天平正喺倾斜。

    呢场少为人知嘅博弈,其实深切嘅影响住你我。

    掐架缘由:总额预付值下嘅政府左右手博弈

    虽然对于13.6亿参保群众嚟讲,我哋走进医院睇病,是按项目付费,实报实销,但医院和医保局之间嘅医保费用结算,却要复杂得多。

    从2009年嘅新医改以来,医疗保险支付制度改革越来越受到重视。2012年,人社部出台‌《关于开展基本医疗保险付费总额控制嘅意见》,喺全国范围内推进总额控制,由此总额控制成为最基础嘅管理和支付手段。

    总额预付是指喺一定区域内,当地医保局和医院年初确定总额预付额度,年底进行实际支付结算。这喺某种程度上能扭转医保被动嘅“出纳”角色,抑制医院操控医疗费用嘅自主空间,达成控费目的。

    总额控制通过将医保基金预算整体分配到所有医疗机构、覆盖所有医疗服务(包括住院和门诊)来实现医疗费用增长嘅整体控制。喺一个统筹区域内,医保总额预算控制指标会预先直接分配畀每家医疗机构,喺年度范围内,每个医院嘅头上就顶上‌相应嘅“指标”。

    假设某地市当年嘅医保基金预算是50亿元,噉样、市中医院可能分别分到8亿元、5亿元嘅指标,其佢各家也分到各自嘅预算指标。假设拿市第一人民医院嚟讲,当年佢就得将自己嘅医保基金控制喺8亿元左右,如果超出过多,或者就将自己承担多出嘅部分。

    指标嘅分配,通常按照“尊重既往、增量调节、风险分担”嘅原则。

    每家医疗机构总额预算控制指标会以过去(1-3年)实际发生嘅医疗费用为参照;增量调节是以地区基金预算总量嘅增长为基础为每家医疗机构确定一个基金预算嘅增幅(调整系数),基金预算嘅增长部分既取决于地区基金预算总量嘅增长幅度,也取决于每家医疗机构嘅等级、过去嘅服务提供效率和资源浪费情况以及考虑一定嘅资源配置调节等因素。

    风险分担就系喺年终清算时根据实际费用发生并结合监管考核情况,对医疗机构实际发生嘅费用超出或低于总额控制指标嘅部分,由医保经办机构同医疗机构按照一定嘅比例关系进行分担或分享(结余留用、超支分担)。

    医保局将年度医保基金预算指标分配落去后,指望达成地区基金预算总额控制嘅目标。如果区域内医院提交嘅年度医保数据没有超过预算指标,噉样医保局将本分嘅扮演“出纳”嘅角色,如果超出过多,则需要同医院谈论点样分担。毕竟对于出纳嚟讲,如果公司账户上都没钱嘎啦,噉还点样报销?

    但係,喺实际运行度,一啲问题就产生嘎啦。

    从 2012 年开始,各地陆续有医院被爆出由于医保预付总额嘅压力,拒收医保患者,相应嘅乱象频频见诸主流媒体。比如中国网 2013 年报道,长春市民于桂英突然昏迷,送到当地某三甲医院后,被值班医生告知“院里有规定,省市医保患者都唔接‌”,最后患者只能自费住院。同年财新网也刊出《患者被强令出院后死亡,多地现医院推诿病人》,报道一个患者喺广州就医时,遭遇医院强令出院,出院三天后即发高烧,随即病逝,而被强令出院嘅原因都系因为医院控制医保额度。

    喺执行总额预付值嘅过程度,各地公立医院管理者由于缺乏精细化管理嘅能力和积极性,普遍采取‌将总额指标分解到科室甚至再分解到医生嘅做法。为咗唔超过总额指标,有啲医生和医院自然会筛选患者,推诿危重和高费用患者,有时也会将责任推畀医保经办部门,严重嘅情况下,有可能会导致医保、医院、医生和患者四方冲突越来越大。

    于是,作为医疗服务供畀方嘅医院和作为医疗服务买单方嘅医保坐喺‌谈判桌上,政府嘅左右手博弈便开始嘎啦。

    最激烈嘅争吵点:当年医保费用结算和来年医保额度

    为咗避免相应事件嘅发生,医院和医保博弈最激烈嘅点就系喺来年医保额度上。

    因为对于单个医院嚟讲,如果能拿到有利于自己嘅预算额度,将会喺第二年嘅医院运营中游刃有余,咁样就能避免“医保额度不足推诿患者”等现象嘅发生。而为咗拿到更高嘅额度,医院嘅现实做法是超支。

    喺总额预付嘅规则里,医疗机构上一年度嘅实际医保支付额,好大程度上决定其下年度得到嘅医保预算总额。喺咁样嘅规则下,各定点医疗机构嘅最优选择便是将实际医保费用发生额做到预定额度之上,从而使实际拿到嘅医保支付额超过年初确定嘅预算额度。呢一方面使医疗机构当年度能够拿到最多嘅医保资金,另一方面也做大‌下一年度乃至今后若干年度嘅医保预付额度。

    医改学者朱恒鹏曾撰文提到相应现象,“各定点医疗机构通过私下协调,做到大致同步超支,目的喺于形成法唔责众局面,避免医保经办部门通过对超支严重者实施严厉惩罚来杀鸡儆猴。”

    于是,岁末年初,各地统筹区域内嘅医保局便召集区域内所有医院坐喺‌谈判桌上。

    喺参会人员上,医院方除咗主管院长参加外,通常医院医保办主任和财务科科长也会参加谈判。

    喺谈判时间上,各地情况有差异,但通常系喺等年度数据出来以后,先开始谈判,中间如果遇到数据准确性评估、相应问题嘅争议、以及政府审批流程等情况时,谈判时间还会延后。

    浙江玉环市卫健系统工作人员张天骄向转载透露,佢哋一般系喺年初谈判,谈判时间会喺一个月左右,至少谈3轮。“今年双方还正喺谈,目前仲未谈完,博弈得好激励。”张天骄说。

    会议一般系闭门会,双方谈判结果也唔会形成公开嘅文件。

    供职于泰康集团嘅刘小宇讲畀转载,佢喺过去负责医保经办嘅过程度,见过好多吵得比较激烈嘅情况,“2018年初,我喺徐州嘅时候,亲眼见过,当地一个大医院嘅医保办主任直接指住当地医保局局长嘅鼻子闹说,你就系一个管钱嘅,我花‌几多钱,你就得畀我几多钱,我嘅医疗行为同你一点关系都无。”

    双方谈判,最大嘅焦点除咗来年嘅医保额度外,仲要会谈到当年度费用结算嘅问题,即医院超支嘅部分,点样“合理分担”?

    据刘小宇透露,唔同嘅地方分担比例唔一样,大多数情况下医保会承担超支费用嘅绝大部分,通常是和医院九一开或八二开,九一开嘅话即医保局负担超支部分嘅90%,医院负担剩下嘅10%。比如浙江金华之前就是九一开。

    刘小宇讲:“有啲强势嘅医院,佢们会提出一啲无理嘅要求,比如有次有一个特别大嘅医院,佢就单独畀自己要‌一个政策,而区域内嘅其佢医院却享受唔到。最后医保局谈住谈住也就同意嘎啦。”

    喺双方谈判所遵守嘅比如区域医保基金嘅总额度一定、患者自费比例唔可以上涨等限制性条件下,有时候双方谈判遵守嘅大致原则是“唔好将事闹大,双方都差唔多得‌”,刘小宇说。

    喺岁末年初这几场最重要嘅谈判过去以后,有嘅地方嘅医保局还会按季度再召集医院开会,会上会对医院嘅医保额度使用情况进行动态嘅跟进,对医保费用花费过快嘅医院提出警告。

    当然,既然是谈判,双方也有谈崩嘅时候。

    据报道,2019年中部省份某县县人民医院医保超支600万元,其中300万元需要医院自行垫付。分管医疗嘅副县长表示,今年医保预付额唔增反降,医院因担心会亏损更多,拒绝同县医保局签订预付合同。“两家谈唔下来,都快成仇人嘎啦,作为分管领导,两边反复协调,搞得好累心。”

    喺总额预付值下,医院和医保嘅博弈将会一直持续落去。

    近年来,喺疾风骤雨般嘅医保改革度,喺总额预付制下生长出嘅DRG和DIP付费,让双方有‌新嘅谈判内容。

    支付方式改革:医保掐得更从容

    2017年6月,国务院办公厅发布‌《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革嘅指导意见》,政策提出将“全面推行以按病种付费为主嘅多元复合式医保支付方式,并选取部分地区开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点”以及“有条件嘅地区可积极探索将点数法同预算总额管理、按病种付费等相结合,逐步使用区域(或一定范围内)医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。”

    施行DRG以及唔再对单个医疗机构进行总额控制掀起‌双方再度激烈博弈嘅浪潮,DRG之下,双方嘅谈判有‌更大嘅张力。

    喺这之前,各医院嘅医保总额是固定嘅,如果超出上限,医院就要自掏一部分腰包填补上缺口,噉就令到各大医院为咗唔超出呢个限度就得努力节省医疗费用。而每家医院嘅医保预付总额都系喺该医院以往医保总额嘅基础上进行设定,所以,当医院喺医保开支有结余之时,又要担心第二年医院嘅医保总额会减少,有啲医院就搞得进退两难。

    而一旦区域医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制后,以上情况将会得到极大改观。这意味住医保总额系一定嘅,接下来就是各医院对医保份额嘅争夺。因此医院必须以更好嘅服务、更多患者覆盖和更低价格来进行争夺。

    呢种模式下,控费嘅重点唔再是医保同每家医院讨价还价,而是医院之间嘅相互竞争。医院相比之前有‌更大嘅自主权和积极性,医保部门也唔必再将自己置于第一线,好多矛盾也得以避免。

    2018年国家医保局成立后,大力推进‌DRG相关嘅改革,提出‌从顶层设计到模拟运行再到实际付费三步走嘅方案。

    喺2021年,30个DRG国家试点城市将开始实际付费。唔同于传统嘅按项目付费支付方式,DRG付费模式以医保协议嘅形式,事先限定病种嘅支付限额,作为医保结算标准。医保经办机构需要同医疗机构就病种嘅付费标准、临床路径、高值耗材、进入及退出路径等方面展开谈判协商,最终形成以单个疾病为单位嘅支付标准,并以协议管理嘅形式执行。

    于是,喺已施行DRG嘅地方,双方谈判嘅核心内容发生‌变化。医保经办机构和医院争吵最激烈嘅点系喺病种分组权重和定价上,双方需要喺总额支付额度、付费病种嘅产生、支付价格嘅确定、医疗质量、限价以外嘅特殊耗材谈判、变异系数同退出病例嘅谈判等多个细节上“吵”出共识来。

    到‌年底医保结算嘅时候,医院总产出嘅总权重乘以总病例数,就是医院能拿到嘅医保额度。

    从一啲已施行DRG嘅省试点和地方试点发生嘅事来睇,有嘅医院为咗拿到更高嘅额度,存喺住高套分组、低码高编、患者分解住院、服务不足等情况。噉就对医保嘅监管能力提出‌考验。

    2021年,医保支付方式改革正喺全面铺开。今年,除咗30个DRG国家试点城市已启动实际付费外,71个DIP试点地区喺2021今年底也将进入实际付费。

    强势医保,啱啱登场

    医保和医院嘅呢场年度掐架大戏,本质是为认识决老百姓“睇病难、睇病贵”嘅医改难题。

    2020年医疗保障事业发展统计快报显示,全年医保基金支出20949亿,5年前,呢一数字还仅为10767亿元。年年上涨嘅医疗医疗卫生费用,已让医保基金压力如山,几年前,市场上就有相关预测和分析话,医保基金面临住好大嘅穿底风险。

    喺以前嘅体制里,医保资金嘅监管分散喺四个部门嘅手上。城镇职工、城镇居民嘅医保由人社部管理,新农合由卫计委管理,医疗救助由民政部管理,而医疗服务和药品价格管理喺发改委。要真正统筹管理,就必须将呢啲职能整合,成立新嘅管理部门。呢种整合,唔仅可以使医保基金得到充分嘅管理和调控,仲要可通过超级支付方嘅身份去做推动行业变革等一系列事。

    国家医保局便系喺咁样嘅“整合”逻辑下组建成立,其首要任务便是“开源节流”,以报证医保基金嘅平稳运行。喺节流控费上,国家医保局严厉打击医保嘅骗保诈骗行为,已累计追回医保基金349亿元。喺开源上,医保基金通过倡导商业健康险等创新支付方嘅发展,力图将医保基金嘅保障嘅盘子通过社会化嘅力量做大。

    而且更为根本嘅是,从长远来睇,医保更力图去构建以DRG支付方式为主嘅支付方式变革,来倒逼医疗机构和医生改变以往嘅按项目为主嘅过度医疗行为,向住成本管控嘅以临床路径指导嘅规范嘅医疗行为转变,构建正向激励机制,使医疗机构和医生能够通过自主行为来实现控制住院费用增长嘅目标。

    喺过去嘅按项目付费为主嘅支付体制里,存喺好多过度医疗嘅行为,医生和医疗机构只有通过多开项目才能实现医院嘅收入增长,喺以药养医嘅模式仲未有完全根治嘅情况下,医生缺乏动力去节省医疗费用。

    而而家,当DRG和DIP嘅支付方式推行后,公立医院以及医生都将有足够嘅动力去控制、节省医疗费用。对于老百姓嚟讲,噉则意味住遭遇“天价医疗费”嘅概率会愈来愈小,患者所享受到嘅医疗服务及所支付嘅医疗费用将会愈来愈透明、合理,医疗将喺阳光下运行。

    喺未来还将持续嘅医保医院掐架潮里,中国医疗嘅深层次变革也喺悄然发生。

    (应采访对象要求,文中刘小宇、张天骄为化名)

    cantonese.live 足跡 粵字翻譯

    2021-04-25 11:06:38

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