代表建议种牙纳入医保冲上热搜，“整牙自由”谁埋单？

编者按：本文嚟自微信公众号“财健道”（ID:ArtofWealthandHealth），作者：文 ：顾家宁，编辑：海若镜，转载经授权发布。

3月11日，一则“代表建议种牙纳入医保”嘅话题冲上微博热搜，热度仅次于总理记者会，位列第二。全国人大代表、肥东县总工会兼职副主席李小莉表示：群众对“睇牙贵、牙科暴利”嘅呼声好高。一个县级以下医院，口腔治疗门诊平均每日接待患者大约30位，平均一粒种植牙治疗费用大约喺6000-20000元唔等。如果种全口牙，相当于喺县城买套房。

除李小莉外，全国政协委员、中科院院士、首都医科大学副校长王松灵都陈述，“种牙贵”嘅现状：“目前一粒进口种植牙近2万元，种牙嘅费用之高好比喺口腔入面装，一辆豪车。”

针对睇牙贵呢一症结，代表委员们开出， “药方”。两位代表都提出应加大对种植牙材料、技术嘅研发，降低种植牙费用。另外，王松灵院士建议：将口腔卫生项目纳入基本公共卫生服务项目，实施基层口腔疾病筛查同治疗管理。李小莉代表则建议将种植牙费用尽可能地纳入医保报销范围，以满足群众对口腔健康嘅需求。

除咗纳入医保，更有网友献计：国家高值耗材带量采购之后，冠脉支架嘅价格从原均价1.3万元降至最低700元。牙科能唔可以都嚟一批集采，将动辄数万元嘅种植牙、正畸牙套价格打落去？

问题系，属于消费医疗范畴嘅种植牙、牙齿正畸等，系咪喺以治病为边界、保基本嘅医保覆盖范围内？家阵时个体或连锁口腔诊所占据口腔医疗市场约一半规模，市场化经营嘅院外市场发达，医保基金带量采购对口腔市场嘅撬动力能有多大？

01 昂贵嘅牙科医美，医保该买单吗？

喺我国，口腔医疗机构嘅主要经营业务可分为五类——口腔外科、口腔内科、口腔修复、口腔正畸同牙齿美白。根据有关规定，治疗性质嘅牙科费用可以用医保报销，如：拔牙、补牙、根管治疗、治疗牙周病、牙龈炎等；而镶牙以及医疗美容项目唔列入报销范围，如：种植牙、烤瓷修复、牙齿矫正、牙齿美白等。

根据好大夫喺线公布嘅价格单显示，喺口腔科嘅几种分类上，“牙科暴利”嘅矛头主要指向种植、正畸。从种植牙嘅终端价格嚟睇，75%嘅费用系用于支付种植体、基台等耗材，而耗材价格居高唔下嘅一个重要原因系：国产化率低。

以种植牙为例，核心种植体被外资垄断。据Straumann统计，2018 年全球种植牙行业上游嘅种植体嘅市场格局中，前5位企业市场占有率为71%，其中Straumann市占率第一，高达 25%。

喺中国上游种植体嘅市场中，进口品牌占比约90%以上，国产品牌为10%左右。目前国内共13个国产种植体品牌获批上市，主要集中于低端市场；医疗机构自主研发嘅种植体，以自用为主。

除咗种植体，喺种植过程中需要嘅耗材都唔计其数：车针、器械盘、排龈线排龈器、电刀、托盘、印模材、粘接剂……呢啲消耗品国内供应商较少，主要依靠进口，它们嘅成本最终以价格嘅方式转嫁到消费者身上。唔只系种植，其佢嘅口腔高值消费项目都同样面临被外资企业垄断嘅情况。

既然高值口腔治疗项目价格中占比最大嘅为耗材，于系有人提出一种观点，建议像冠脉支架一样，通过集采嘅方式快速实现国产替代，降低口腔耗材嘅价格。呢种方式可行吗？

首先，国家集采动用嘅医保基金，所覆盖嘅品种必须喺医保报销嘅范围内。而业内人士分析，“镶牙、种植牙、矫正属于非病变非功能性受损嘅项目，好多时候被认为系整容性质嘅、非医学治疗需要嘅美容类项目。”

美容类项目具有消费医疗属性，但系以提高生活质量但唔影响身体健康。种植牙价格虽高但具有可替代性，但系通过价格较低嘅烤瓷桥同活动假牙嘅方式替代。同样，牙齿矫正都唔系非做唔可。喺“颜值经济”时代，好多人就算牙齿整齐依然谂通过牙齿矫正嚟改变脸型。

喺咁样嘅背景下，消费医疗唔属于医保报销嘅范畴。因为国家医保目前践行路径仍然系“低水平，广覆盖”，系对医疗资源进行重新分配，确保低收入群体得到有效嘅医疗保障。如果呢类项目纳入医保，大概率会导致过度医疗、迫占医保基金资源。排喺牙齿前面要进医保嘅，系正喺度推进纳入医保嘅抗癌类药物、高血压类药物及糖尿病类药物等。

其次，种植牙、正畸患者群体基数大，医保资金不足以应付咁巨大嘅报销金额。从需求端嚟睇，根据东兴证券测算，2017年我国潜喺缺牙数总计达 22.88 亿粒，乘以选择进行牙齿治疗嘅比率、种植牙嘅渗透率，种植牙数量可能达到2155万粒，以目前一粒种植牙1万元嘅价格计算，潜喺种植牙市场空间达到 2155 亿元。

就算医保报销比例为50%，只此一项就可能支出上千亿医保基金。2020年，全国基本医保基金当期结存约2700亿元，如果将消费弹性较大嘅种牙项目纳入，无疑系极大嘅压力。假如各级政府难以将种植牙等项目纳入医保，自然都唔可能用医保基金进行带量采购。

02 牙医技术点样作价？

同高值口腔诊疗项目数千上万元嘅价格相比，拔牙、补牙等口腔治疗项目价格相对合理。但对大部分工薪阶层嚟说，花费几百块钱治疗一粒牙齿依然系负担。既然具有治疗性质嘅口腔项目喺医保报销范围内，这系咪意味住治疗类项目可以通过进入集采嘅方式进一步降价呢？

对于治疗类嘅医疗项目，隐性成本占比较高。比如拔牙嘅价格构成中，耗材占比不足10%，但对医生嘅技术要求极高。拔牙前，首先医生需要判断牙齿嘅类型，其次医生需要询问患者嘅身体状况系咪满足拔牙嘅条件；拔牙过程中，医生要对麻醉、拔牙嘅方式有清楚嘅将控。

以主营口腔服务嘅上市公司通策医疗为例，2018年、2019年成本明细中，占收入比重最大嘅系人力成本，占比达到31%以上，其次才系15%-17%嘅材料成本。

剩只系拔一粒牙齿，对医生而言则需要几年嘅专业学习及大量嘅临床经验才能进行操作。一旦喺某个环节出现纰漏，但系能对患者嘅生命造成威胁。因此，喺耗材同机器损耗相同嘅情况下，难度越大，价格越高。一般而言，拔除一粒智齿嘅价格介乎于几百元到几千元之间。价格之间存喺嘅成本差距系医生嘅技术成本。

目前，我国仍然面临牙科医生稀缺嘅现状，喺服务供畀上存喺不足。2016年美国每百万人拥有口腔科医师数量达到，1600人，而中国每百万人拥有口腔科医师数量仅100人，相差16倍。按照WTO公认嘅发展中国家1:5000嘅口腔医生同人口比例，国内尚且存喺6.85万位口腔医生嘅缺口。

再加上喺消费升级同爱牙意识逐渐增强嘅大趋势下，我国嘅口腔医疗市场嘅规模唔断扩大。据平安证券测算，2018年我国口腔医疗服务市场规模约为1112亿元，预计2024年市场规模将达到1750亿元，10年复合增长率为14.54%。一定时期内，牙科医生供唔应求嘅现状难以改写。

鉴于口腔诊疗独立操作性较强，口腔科医生可唔依赖医院独立问诊，民营口腔诊所成为提供服务嘅主力军。2018年，中国口腔医疗市场中，个体及连锁诊所收入规模占比约50%，这意味住即便各类口腔耗材进入集采，受公立医院服务规模影响，医保能撬动嘅市场都颇为有限，同必须喺院内PCR手术中使用嘅冠脉支架，唔具可比性。

医疗界中普遍存喺“唔可能三角”规律：低价、优质、便利，三种特质唔可能同时实现。如果满足低价、优质，就会需要投入大量时间排队等待；如果符合优质、便利，噉势必需要付出更多嘅价格成本。

睇牙系全民性嘅需求，喺中国，牙科系最接近于市场化嘅医学专科之一。一位曾系地方医院口腔科主任、后走出体制自营牙科诊所嘅医生分析道：从专业水平而言，三甲专科医院高于行业平均水平；口腔高值耗材喺公立医院嘅进价、成本设置及售价都普遍高于一般私立诊所。

通常，牙科耗材品牌喺国内会设总代理，往下有进入省市嘅各级代理商。所以，喺当地口腔机构嘅正规进货渠道都系相同嘅，但由于公立医院进货时需走招标、采购、开发票等流程，所以比起私立诊所成本略高。

其实，大家觉得种植牙贵，无非系觉得材料价同售价结构唔合理，但系大部分人却常常忽略，技术嘅附加值。喺美国，牙医嘅收入喺各种职业中名列前茅，拥有一口洁白整齐嘅牙齿，甚至系身份同阶层嘅象征。口腔种植，属于这几年新出现嘅治疗方式，未嚟随住技术嘅普及、上游耗材国产化替代程度嘅提高，市场竞争会将种植牙嘅价格慢慢降到某个均衡水准。

（作者系《财经》实习研究员）