县域医药市场争夺战：未嚟十年，这9亿中国人用乜嘢药

转载：本文嚟自微信公众号“八点健闻”（ID:HealthInsight），作者：陈鑫，责编：王晨，转载经授权发布。

• 过去二十年，越往县级及以下基层医疗机构，中成药占比越高；越往城市嘅公立医院，西药占比越高。

• 高回扣、疗效有限嘅中药注射液一度充斥基层卫生医疗机构。

• 基本药物目录嘅建立，等一啲主攻城市公立医院嘅药企开始“下基层”。

• 医联体、医共体嘅建立，使药企揾到一条“药物下沉渠道”。

12年前，喺国内一家顶级医药集团工作嘅王宇（化名），借出差嘅机会，喺企业重点布局嘅大城市三甲医院之外，顺便跑‌跑社区卫生诊所同县级医院。

那一年是2009年，刚毕业不耐嘅王宇负责‌一款心脑血管产品，这是一款西药，都是该品种在国内嘅第二个仿制药。这款产品曾颇受医学教科书同诊疗指南推荐，喺首仿完成‌国内医院嘅市场拓荒之后，迅速成为该企业嘅利润支柱。

等王宇惊讶嘅是，这款在大城市三甲医院热销嘅产品，基层医生听都没听过。

而占领县级医院及社区、乡镇卫生院嘅是步长、以岭、日士力等药企。呢啲以中药注射药为拳头产品嘅药企，佢哋嘅产品是县级医院及以下基层卫生医疗机构辐射嘅9亿老百姓耳熟能详嘅脑心通、丹红注射液、通心络胶囊、养血清脑丸等中成药。

以西药为主嘅企业，尤其系注重学术推广同合规性嘅外资药企，更觉得县域医疗机构是一块难下嘴嘅骨头。

呢一现象，体现‌过去二十年中国用药市场格局：越往县级及以下基层医疗机构，中成药占比越高，越往城市嘅公立医院，西药占比越高。直到2019年，占城市公立医院不到百分之二十嘅中成药，却占乡镇卫生院用药嘅近一半。

那时嘅王宇并唔将步长等药企当成竞争对手，都并唔在意病人数量稀稀拉拉嘅社区卫生院。

虽然是“顺便下基层”，王宇仲是跟基层医生介绍‌一下自己公司嘅明星药品。佢试住总结出一套沟通技巧，畀基层医生强调边啲大医院、边啲大医生，都在用呢个药。

佢当时没有想到嘅是，12年以后，这套沟通技巧却派上‌用场。

从2012年开始，县域市场不仅开始成为佢所在嘅同类国内顶级药企嘅兵家必争之地，而且都成为赛诺芬、辉瑞、阿斯利康等外企开始重点布局嘅区域。

而当时在基层医疗机构占据绝对优势嘅步长制药等企业，却在2019年“最后嘅辉煌”之后，喺2020年销量明显下跌。

过去20年，为何中药注射液偏爱县域医疗机构

以中药注射液为主嘅中成药，一度充斥基层医疗机构。

2017年、2018年嘅数据显示，喺城市社区，排名前10嘅药企度，7家外资，3家本土，排名前三嘅是拜耳、辉瑞、赛诺菲；乡镇卫生院嘅销量前10均为本土企业，主要是中成药、抗生素同活血化瘀嘅药物。

呢一现象背后是一个残酷嘅现实——中国医疗资源发展嘅极度不平衡。

三级医院像是一个巨大嘅抽水机，不断虹吸周边地区嘅患者，50个大中城市嘅1600家三级医院，面向3亿人口，一号难求；几十万家县各级别医院、村卫生室辐射9亿人，却门可罗雀。

基层医疗机构困境重重：没有病人、优秀医生留不住，以药养医嘅占比越嚟越高。

随之导致一个恶性循环，基层医疗机构嘅诊疗水平越嚟越下降，疑难杂症同危重病症往往都去‌城市三级医院，留在乡村嘅，要么是腿脚不便嘅老人，要么是无关痛痒嘅感冒发烧或是不致命嘅慢性病人。

以慢病或小病患者组成嘅病人群体，成为一啲效果有限嘅高回扣药品泛滥嘅温床。

此外，当西方医学理念逐渐深入城市三级医院，医生处方中逐渐以西药为主，而喺地域辽阔嘅乡村，传统嘅中医治疗方案更受到医生同患者欢迎。基层医生水平良莠不齐，大部分人没有经过现代医学培训，拿捏不准西药嘅用量同副作用，因此，睇上去更稳妥安全嘅中药在基层更为盛行。

基层医疗机构嘅医患生态圈，被中成药企业敏锐捕捉到。一位中成药企业战略市场部人士讲畀八点健闻，对于中药企业嚟讲，县域下沉是趋势所在，公司在过去二十年对于县域嘅资源同人员嘅投入，都远超过市区嘅大医院。

呢啲中药品种同中药企业，早年在基层市场可谓如鱼得水。医生同药企之间嘅一笔笔利益往嚟 ，间接决定‌患者最终用乜嘢药品。

其中嘅中药注射液，从2016年起就喺中国公立医疗市场中占据千亿规模，是出‌名嘅低成本、高利润，临床效果不明确、但又食不死人，是业内公认嘅比较容易畀回扣嘅品种。比如，仅在2016年判决嘅三起相关案件度，福建省上杭县不同乡镇嘅卫生院药房负责人、院长均因收受步长制药业务员嘅药品回扣被判受贿罪。

呢一时期，国内药企主要仲是销售驱动，销售费用同人员一直保持占比最高。乡村市场更强调“带金销售”游戏规则，畀‌中药企业迅速覆盖嘅机会，都挡住‌跨国药企试图进入嘅脚步。

2010年之前，对重视合规性嘅跨国药企嚟讲，县域医疗机构尚不足轻重。佢哋嘅创新药啱啱进入中国，正享受住全球专利保护期内独占市场嘅优势，喺城市公立医院已赚得盆钵皆满。创新药用药量小、地域分散嘅县域市场，自然唔会是佢哋嘅视线焦点。

此外，跨国药企擅长学术推广，面对相对重视学术嘅大三甲医生时，佢哋嘅优势不言而喻。但当佢哋嚟到县域市场，医生水平素养嘅差距等跨国药企进入基层时遭遇“滑铁卢”。县级及以下医疗机构嘅大多数医生哋，如果没有学分要求，唔系医院强制，好多基层医生并唔愿意花费额外时间去学习，即便学习‌新嘅技术，但基层没有病人，好快都就将呢啲知识遗忘。

县域医疗机构面向嘅病人群体是相对比较固定嘅，决定‌基层医生日常接触嘅就只有寥寥几多种疾病，佢哋没有提升诊疗水平同职位晋升嘅压力，做“万年主治”等待60岁退休，当上科室主任几乎就是职业巅峰。一位县域医药专家甚至调侃，下班后，大部分基层医生哋嘅日常生活是打牌、麻将、泡澡。

多位跨国药企代表委婉地表示，基层嘅医生（对药品回扣嘅要求）是比较直接嘅。外资企业有合规性要求，主要以举办学术活动嘅形式嚟推广药品，国内企业则是“学术活动都得做，钱都得畀”。更是有外资代表直言，“卫生院嘅游戏规则，好长时间内，我哋进不去”。

医改政策导向

使药企开始下沉到县域医疗机构

王宇刚参加工作嘅2009年，恰好赶上‌中国历史上被称为“新医改”嘅重磅医疗体制改革文件发布。 

“强基层”、“分级诊疗”是新医改嘅两个关键词，直到10年后又一轮医疗改革，这两个词仍是医改领域最时髦嘅词汇。有人总结，基层医疗嘅能力提升，关系住整体医改嘅成败，是未嚟医改嘅关键目标同突破点。

新医改以嚟，财政一直在投入大量资金，建设基层医疗体系。同时用医保报销比例嘅差异，试图分流过分拥迫嘅大型三甲医院嘅病源，引导病人在基层医疗机构进行常见病、多发病嘅诊疗同转诊康复。

具体到医药领域，一项重大举措就是建立基本药物制度。

按照新医改规划，城乡基层医疗卫生机构应全部配备、使用基本药物。基本药物全部纳入基本医保药品目录甲类，报销比例高于非基本药物。此后历经2012、2018年两次增补，基本药物目录中嘅药品涨至685种，其中西药417种、中成药268种。

基药目录嘅出台，使企业忽然燃起‌对县级医院及以下嘅基层市场嘅信心，产品进入基本药物目录嘅厂家，开始在县域医疗机构布局销售团队。

王宇负责嘅这款一度在城市公立医院畅销嘅产品没能进入国家基本药物目录，没能搭上在县域医疗机构销量增长嘅顺风车。

后嚟这款产品命运多舛，2019年佢被调出国家新版医保目录，并纳入2019年第一批国家重点监控合理用药目录，从此跌落神坛。

纳入重点监控目录嘅20个药品，仲包括一度在县域医疗机构风头无二嘅丹红注射液、脑心通等产品。

2019年之后，基层医疗机构中嘅中药注射剂销量大减，一下子空出嚟嘅那块市场，使跨国药企开始布局自己嘅县域团队，扩面下沉。

2011年，赛诺菲成立‌跨国药企中首个针对县域医疗嘅独立事业部，目前覆盖‌全国1600多个县域。2015年初，阿斯利康成立‌县域医院团队，从最初嘅150人发展到目前3500人左右。除此之外，辉瑞、拜耳、默沙东、葛兰素史克等各大外资药企都在大力招聘基层医药代表。

呢啲最早决定攻入县域嘅跨国药企，往往都有治疗慢性病嘅产品。中国有2.7亿高血压患者、1.3亿糖尿病患者，佢哋一般在大医院得到诊断，但后续嘅定期随访、续方开药，一般系就近选择医院——这是跨国药企喺大三甲医院市场饱同后，但系以想象到嘅在县域医疗机构嘅开拓空间。

医联体、医共体建立嘅药物下沉渠道

对多数药企睇嚟，喺城市公立医院嘅开发几近饱同嘅情况下，县域市场睇上去极其诱人。

根据2019年中国卫生健康事业发展统计年鉴，全国有1.62万所县级医院，3.6万个乡镇卫生院，61.6万个村卫生室。虽然单个医疗机构嘅药品使用量不高，但总量上却完全能同三级医院媲美。佢哋如同分散在中国版图上嘅小火苗，每一处显得微弱而昏暗，但汇聚起嚟就能野火燎原。

但呢个睇上去好美的市场，对过去二十年习惯‌在大城市公立医院推广药品嘅药企哋嚟讲，初进入时，一时间不知点样上手。

县域医疗市场极其分散，上有县级医院，下有卫生院、村卫生室， 一个个跑下嚟好耗费功夫。而且，由于县域购买力比较弱，产品定价唔可以太高，药企好难像对待核心城市嘅核心医院那样，雇大量医药代表开展专业推广。

好多企业放弃部分利润，转而寻求代理商嘅帮助，希望借住代理商嘅资源、渠道同人脉优势，快速实现产品在县域市场嘅覆盖。

即便是药企组建面向县域市场嘅直营队伍，都是一个人负责多个产品，唔会像核心医院那样一个科室就派几个医药代表。喺广阔而又分散嘅县域市场，呢种方式，效率嘅低下可想而知。

此外，擅长学术推广、重视合规性嘅外资药企，喺基层医疗机构进行学术推广时，都碰‌一鼻子灰。

“临床带动”是外资药企推广药品嘅黄金法则。通过“参同医生嘅诊疗过程，慢慢推广产品”嘅对大城市三甲医院医生奏效嘅方式，喺基层医疗机构却一再遇阻。

一位县域医药专家表示，当佢哋提出帮助基层医院搭建诊疗系统时，好多基层卫生医疗机构难以理解。喺基层医生传统嘅认知度，医药代表就是“带金销售”。重视学术推广嘅药企认为，开具处方只是诊疗环节中嘅最后一步，前期仲有诊断、识别、抢救等环节。

此时，国家嘅一项医改政策，畀面对县域市场茫然无措嘅外企，打开‌一扇门。

从2017年开始，为提高基层医疗机构嘅诊疗能力，国家层面开展‌医联体、医共体建设。喺城市，由1家三级医院为牵头单位，联合若干城市二级医院、康复医院、护理院以及社区卫生服务中心，构建“1+X”医联体，纵向整合医疗资源；在乡村，以“县医院为龙头，乡镇卫生院为枢纽，村卫生室为基础”，构建县、乡、村三级联动嘅县域医疗服务体系。

2019年5月医共体方案嘅出台，更是将分散在各地嘅县域医疗机构捆绑起嚟，都等观望县域市场嘅企业睇到‌突破口。

2019年10月，国家卫健委宣布将喺567个县（市、区）试点建设县域医共体，推动优质医疗资源下沉同资源共享，打造成耗材、用药、采购、货款、医保方面嘅“五统一”。喺县域医共体内，县级医院享有绝对嘅管理权、经营权、分配权。就连用药目录都系统一嘅，由牵头嘅县级医院嘅医院管理者、医共体药品管理中心嘅负责人，统一同药企进行议价谈判。

即便没有进入基药目录嘅药，只要有上级医生嘅处方流转到医共体内嘅基层医院，基层医院就可以向牵头嘅上级医院药剂科进行采购，间接打通‌非基药进入基层嘅通路。

药企哋开始通过医联体牵头嘅三级医院嘅专家、医共体嘅主导者县医院，将自己嘅产品推广到在医联体、医共体体系中嘅乡镇卫生院、村医务室。

大医院专家嘅下沉，带嚟‌基层用药、治疗观念嘅更新。王宇发现，临床带动嘅销售法则，随住三级医院医生嘅下沉，开始在基层医疗机构奏效。

基层医疗机构嘅诊疗能力，呢几年有所提升。赛诺菲医药代表左志杰（化名）记得，以前县域好少有能开展介入手术嘅，但是随住胸痛中心嘅搭建，介入手术已经变成‌县医院嘅基本要求。

较早进入‌三级医院嘅外资企业，学术能力已受到大医院医生嘅认可，佢喺基层医疗机构嘅科室建设方面，都有所参同。

维持县医院胸痛、卒中两大中心嘅运转，是左志杰最重要嘅日常工作。

以脑卒中为例，大部分患者没有得到有效嘅救治，点样使呢啲患者更早地到达有救治能力嘅医院，等患者在3个钟头嘅黄金抢救期内得到救治。根据病人情况，严重嘅立刻送往大医院，情况可控嘅在县医院开展手术治疗，将病人嘅预后影响降到最低。 

诊疗环节嘅最后一步，落在‌开处方上。左志杰负责嘅主要产品包括：硫酸氢氯吡格雷干净（心血管用药）、胰岛素（糖尿病）同肝素（抗凝）。

在同医生打交道时，左志杰要做嘅是帮助医生更新治疗观念，比如，一啲医生嘅抗凝观念不全，临床上习惯用辅助用药嚟活血化瘀（如脑心通），不仅患者嘅症状没有得到改善，基层都因长期使用呢啲食不死人又效果欠佳嘅药品，诊疗能力难以得到提升。

伴随中药注射液企业在基层医疗机构销量大幅下滑嘅是跨国药企在基层销售嘅数量逐渐增多：外资药企2018年在二线、三线、四线城市增长率分别高达10.9%、11.9%、8.8%；2019年数字进一步提高，喺二线、三线、四线城市增长率分别高达13.8%、15.5%、22.3%。

集采之后，创新药下基层

新医改10年，王宇一路从产品专员成长为大区经理，这已经接近医药代表职业生涯嘅最高点。佢感慨：而家嘅医药行业同十年前相比完全是两个环境。

呢几年国家政策频出，直指医药行业所有环节。医药行业已经告别‌多年嘅野蛮增长时代，开始由销售驱动转为创新驱动，都等习惯于以往药品销售模式嘅医药行业求职者面临极大危机。

李木（化名）已经在“宇宙药厂”辉瑞工作‌2年多，经手嘅都是辉瑞嘅“拳头产品”立普妥、络活喜。这两款药是世界处方量最大嘅降脂降压药。

2018年刚入行时，喺沿海省份嘅县域市场同三线城市市区之间，李木选择‌前者。佢相信基层市场前景辽阔，有住大量嘅慢性病病人。

李木嘅判断并没有错。喺分级诊疗嘅大环境下，城市医院渠道占比越嚟越小，县域医院同社区卫生服务中心占比越嚟越高，且保持较快增长。

但好快，佢就遭遇‌医药行业最大嘅变革——从2019年开始嘅国家药品集中带量采购，辉瑞嘅两款拳头产品在带量采购中没有中标。

无论自家品种中标同否，都意味住销售团队嘅缩水，医药代表哋面临住被裁撤或者换工作嘅命运。

当原先嘅王牌产品失去光环，药企会寻求推广其佢品种，“当做一个产品赚不到1000块时，就去做10个每个能赚100块嘅产品。”李木而家将60-70%嘅精力放喺泌尿同皮肤嘅新产品上，负责呢啲药品在县级医院嘅开发准入。

集采之后，阿斯利康、赛诺菲、辉瑞等外企都在对基层市场进行人员调整同优化。李木都曾在去同留之间挣扎，最终，佢没有选择拿赔偿一走‌之，而是冷静下嚟思考自己嘅未嚟方向。

接受采访那日下午，李木啱啱参加完一场面试。面试方仲是跨国药企，只是区域由县域变成‌市区，品种由慢性病变成‌创新药。佢而家只睇好两类产品：绝对嘅首创，以及绝对嘅首仿。

佢嘅判断，同跨国药企最新布局暗相辉映。

外资药企一方面将县级普药团队不断缩减，并将特药县级团队扩大。2020年4月，阿斯利康宣布成立县级肿瘤团队，要做到平均每个县都有一个专职嘅肿瘤代表覆盖。喺医药代表群入面，已经有人开始讨论肿瘤药、甚至PD-1在县域好不好卖。

下一步，县域市场会迎嚟本土创新药公司同传统跨国外企嘅创新药大战吗？