医保监管条例施行喺即，医疗服务按价值付费成趋势

据悉，我国首部医保监管条例《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）将于5月1日起实施。

《条例》要求加强监管和社会监督，管好用好医保资金，后续相关嘅细则出台和技术能力嘅提升也喺推动监管制度嘅进一步精细化。自此，医保基金精细化管理成为每家医院、每个城市政府部门嘅必答题。

呢排，由清华大学国际传播研究中心主办、平安医保科技提供会议支持嘅“智慧科技帮助医保基金精细化管理”研讨会喺京举行，探讨‌医保基金精细化管理。

论坛现场

医保支付将走向“以患者为中心”

杨燕绥认为，分析迄今为止医保智能监控同综合治理嘅发展路径以及未来嘅发展趋势，应当从医保综合治理机制同游戏规则、DRG/DIP医院管理嘅场景、医保三位智能监督机制同医院管理规范化，以及现代医院管理发展趋势等多个方面来综合睇待。

喺杨燕绥睇来，我国医保付费经历‌以医院为中心嘅数量付费阶段，正喺度进入以医生组和科室建设为中心嘅疾病诊断分组付费阶段，未来将走向以患者为中心嘅按医疗服务价值付费。

佢指出，我国医保付费经历‌从人工同单数、计算机同信息化和智能同大数据嘅发展阶段，价值取向也从数量FFS（按照服务数量付费）、质量FFD（按照服务质量付费）开始走向‌价值FFV（按照服务价值付费），即以患者为中心。

对于目前医保支付使用嘅DRG和DIP两种支付方式，国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员顾雪非认为，呢两种支付方式各有优劣：

而家，“保障医保基金安全、加强基金监管”一直是国家医保局嘅一项重头工作。

近年来，喺国家医保局保持打击欺诈骗保嘅高压态势下，欺诈骗保行为得到一定遏制，但仍普遍多发，且主体多、环节多、行为隐秘性强，打击治理欺诈骗保形势依然严峻。做好医保基金嘅精细化管理并非易事。

对于点样规范医保基金使用，杨燕绥教授认为，建立统一标准和建设智能审核系统尤为重要。

“目前国家医保局已经形成‌15套标准，呢15套标准做乜嘢？首先是明确医保支付基础——病案首页必须规范。从病案首页做起，规范医生行为和医院管理。喺呢个基础上进行智能监管，能喺一定程度上规范医保基金嘅使用”。其次是加强医疗服务协议管理，最后是行政监督。”

顾雪非则认为，有必要进行跨区域、跨部门嘅合作。“比如，北京医保既可以监督北京医保嘅基金，也可以监督所有和北京医保签订协议嘅定点医疗机构，呢样会好好多。”

从“智能监管”嘅角度来睇，平安医保科技副总经理兼首席技术执行官杨伟栋谈到，DIP和DRG嘅编码特性和打包额度支付都会来支付风险，且两种支付制度喺监管方向嘅实际情况也颇为复杂。

因此，佢认为，监管同支付一体化是必然趋势，喺新支付模式下应该对业务场景内涵进行扩充，过去住院病例强调嘅事前提醒、事中预警、事后审核三类监管场景，应喺医保结算场景继续保留。此外，基金监管参同者既需要立足于当下数据条件，都要对未来数据宽度增加做好充分嘅准备，促进产学研结合，提升监管工具效能。