比冠脉支架更贵，心脏起搏器能通过国家集采降价吗？

转载：本文嚟自微信公众号“财健道”（ID:ArtofWealthandHealth），作者：海若镜，编辑：杨中旭，转载经授权发布。

45岁那年，林谦在山东做‌心脏起搏器植入手术，随后佢便将自己嘅知乎签名改成“人机结合嘅生化超人”，听起嚟像有“机器心”嘅钢铁侠。

完成植入只花‌一个多个钟头，林谦马上发现“心跳无咗嗰种突突嘅感觉”。7年前因为先日性心脏病，佢做‌开胸手术，但后嚟出现咗传导阻滞嘅新问题，心率年年降低，感受到嘅心跳总是那么“明显”。

对大部分人嚟讲，心脏跳动就如空气一般，悄无声息地支持住人体嘅运转，但在心律失常嘅患者那入面，平静规律嘅心跳却是一种奢侈。

在中国，有心血管疾病嘅患者高达3.3亿；因心血管疾病致死嘅病患度，约50%同心律失常有关。但是，目前药物无办法根治心律失常，且长期服药存在副作用，针对心动过缓、心动过速嘅心脏植入器械成为拯救生命嘅利器。

“心脏起搏器是生物医学工程度，最成功嘅治疗器械同技术之一。”亚太心律失常学会专家、以心血管治疗闻名嘅某著名三甲医院大内科主任讲道。

不过，目前主流应用嘅双腔心脏起搏器，价格约为6-8万元/台，昂贵嘅价格导致好多患者无力负担。那么，通过带量采购、以量换价，心脏起搏器能否像冠脉支架一般价格锐降、实现国产替代？从省级集采招标嚟睇：2020年安徽、青海、山东进行‌心脏起搏器带量采购，但相对降幅有限。

多方采访后，《财经》认识到：目前全球能生产心脏起搏器嘅企业仅六七家、美敦力、波科、雅培等外资械企有一定嘅垄断优势；患者一次性支付嘅心脏起搏器费用度，包含‌企业工程技术人员跟台、随访等系列服务。上述专家分析‌该行业现状并表示，“集采确实能实现一定嘅降价空间，但在推广时需更为谨慎，目前心脏起搏器行业经不起大嘅洗牌。”

在硬币嘅另一面，得到心脏起搏器救治嘅中国患者比例不及欧美地区嘅十分之一。2019年，中国植入心脏起搏器嘅数量约为10万台，每百万人植入量仅64.9台，欧美地区平均每百万人植入700-800台；对比之下可见，“仲有好多中国患者嘅临床需求没有得到满足。”

能随心脏跳动9亿次嘅导线，仍是中国企业未解难题

家阵时全球能研发生产心脏起搏器嘅企业屈指可数：美国嘅美敦力、波科、雅培，德国百多力，四家巨头垄断‌中国超过90%嘅市场。

为‌攻占心脏起搏器嘅技术高地，国内械企都积极进行并购、合作研发：微创医疗（00853.HK）收购意大利嘅索林；乐普（300003.SZ）收购中国最早研发心脏起搏器嘅秦明；先健科技（01302.HK）则采用‌美敦力嘅技术。

心脏起搏器中导线、脉冲发生器中嘅芯片、电池，研发投入、技术门槛好高。以双腔起搏器为例，两根细细嘅导线睇似简单，但是佢可在人体内放置30年，且唔可以产生排斥反应，仅生物相容性就非常复杂。另外，导线始终随住心脏跳动，每日跳动80000次，10年就是近3亿次，30年是9亿次，需要保证导线外层塑料、内部金属丝不断裂。

仅这根导线，目前中国仲未有企业可生产出过关嘅产品。

电池都是类似嘅道理：一方面需保证支持10-15年嘅功耗，另一方面体积必须足够小。而控制电脉冲产生嘅芯片，喺算法同周期都需有精准嘅计算，以保证临床应用稳定性。

中国企业技术上“卡脖子”嘅就是芯片同新材料，心脏起搏器嘅国产化仍有难度。多数国产起搏器，喺芯片、导线、电池上，仍然依赖进口嘅技术同产品。

反观冠脉支架，乐普、微创、吉威三巨头占据‌70%嘅市场，技术已经成熟且完成‌国产替代，这都是该品类能通过带量采购进入“百元时代”嘅重要原因。“但心脏起搏器技术难度比较大，仲未具备咁样嘅条件。”上述三甲医院大内科主任说。

从市场份额嚟睇，心脏起搏器嘅国产替代路仲好漫长。以最早涉足心脏起搏器领域嘅乐普医疗（秦明）为例，2019年乐普心脏起搏器总营收4698.98万元，均价若按3-4万元左右/台，年销售量约1200-1600台，仅占当年中国年植入量嘅1.2%-1.6%。

2019年，中国新植入起搏器约10.02万台，相比于2018年植入9.1万台，同比增长9.8%，略高于中国嘅GDP增速，上述三甲医院主任认为“这是比较健康嘅发展状态，但该增速远唔可以满足患者嘅需求。”

目前中国大陆心脏起搏器每百万人植入量仅64台；亚太经济相对发达嘅地区约200-300台/百万人；欧美植入数据可达到700-800台。随住中国人口嘅老龄化、合并心脏病嘅增加，需要安装起搏器嘅患者一定会增加。同亚太地区植入率相比，中国心脏起搏器植入量仲有3-4倍嘅增长空间。

▲ 亚太心律失常白皮书

分摊后每月花费600元，心脏起搏器真嘅贵吗？

点解病患植入心脏起搏器嘅需求没有得到充分满足？价格昂贵、植入术式尚未普及、医保支付存在最高报销限额成为主要原因。

谈及价格时，国内某心内科权威专家表示：“心脏起搏器价格贵，其实系个悖论。”

从一次性付费嚟睇，目前单腔起搏器定价在3-5万元间；临床植入量达到70%嘅双腔起搏器，大约6-8万元，“表面睇起嚟的确好贵，但一个起搏器嘅寿命超过10年，分摊到每个月，费用大约是600元，摊到每日就是20元。”

临床上，好多高血压、高血脂、糖尿病患者，每日需服用降压、降脂、降糖药嘅费用，算下嚟比20元/日仲要贵。

作为高科技含量嘅电子植入性器械，心脏起搏器目前全球只有6-7家公司能够研发同生产，但对病人而言，佢是“救命”嘅刚需，需求价格弹性好低。企业为收回高昂嘅研发成本、并获取尽可能多嘅利润，并无充分降价嘅动力。

另一方面，企业在中国销售嘅起搏器价格，包含‌手术跟台、培训医生、程控随访、器械故障处理、患者教育等服务，尤其手术跟台、术后随访程控目前都依赖企业人员。“程控随访嘅技术门槛不算高，但都比较复杂。每次随访会监测起搏器嘅参数同诊断数据、图表等，打印出嚟有一本书那么厚。”

在好多欧美国家，医院通常配备专门嘅工程技术团队，植入后随访是单独嘅付费条目，但中国大多医院没有此类人员配备。某外企从事心脏起搏器销售多年嘅宋承广介绍，做呢一行嘅器械代表需具备一定生物医学工程、临床医学知识，先能同医生高效沟通。新人完全上手，需一年左右时间，人力成本通常十几万元/年。

除咗价格居高难下外，掌握心脏起搏器植入术式嘅医生数量有限，绝大多数县域医院仲唔可以做植入手术。这主要因为国内起搏器植入手术大部分集中在大城市嘅三甲医院，每年能做100台起搏器植入手术嘅医生屈指可数，但只有做到咁样嘅手术量，先具备带教、培训医生嘅条件。

现阶段医院少有资金支持医生学习新技术，国家基本没有专门嘅经费投入，喺医生嘅专业继续教育上，目前企业其实承担‌部分医院、政府应该承担嘅培训责任。而呢一部分学术培训投入，最终都会体而家心脏起搏器嘅价格上。

从医保支付嘅角度，心脏起搏器不像冠脉支架按比例报销，而是使用最高支付限额。

以北京为例，心脏起搏器嘅报销标准是：单腔每套最高可报销25200元、双腔及三腔每套为32400元，超过最高限额部分由患者自付。

所以，6、7万元/套嘅双腔起搏器，患者需要一次性自付嘅费用达到4-5万元，加上住院费、药费会更高。对于农村患者嚟讲，安装心脏起搏器虽然能救命，但佢带嚟嘅经济负担确实好重。

心脏起搏器带量采购，谨慎追逐降价空间

2020年，安徽、青海、山东组织‌省级心脏起搏器带量采购，其中山东有5个中选产品平均降价51.86%，13个带远程监测功能型、MRI兼容型双腔起搏器平均降价16.86%。青海双腔起搏器嘅平均降幅为13%。

谈及降价幅度，多位受访者认为从中能够睇到企业嘅投标策略：心脏起搏器有好多品种，波科、百多力嘅产品线尤为多样。山东省集中招标降幅超过50%嘅品种，但系以说都系企业能够接受降价嘅产品；运用‌新技术嘅产品，降价幅度有限。

据海关总署数据，心脏起搏器进口均价约1600-1800美元，终端价格是进口价嘅3-4倍。据分析，除去跟台、程控随访、故障处理等成本，通常有10%销售费用消耗在终端推广；以及代理商“开拓市场”所付出嘅运营成本，带量采购的确能够迫出这部分嘅中间费用。加之家阵时倡导优化学术市场，减少不必要嘅学术会议，企业节省‌市场投入，喺投标时都会有更大嘅降价空间。

同时，专家提示：就心脏起搏器疗法嘅发展而言，如果全国范围要进行集中招标采购，仲系要格外谨慎。而家全世界能做心脏起搏器嘅只有几家，再淘汰一部分出局，服务、竞争机制反而难以优化。

而且目前中国患者入面，植入各品牌起搏器嘅都有，如果边家企业走中国市场，已植入在患者体内嘅起搏器就可能无人维护、产生隐患，过去已发生过类似情形。因此，从服务患者嘅延续性出发，医院不希望任何一家起搏器企业出局。

“起搏器嘅市场都面临重整，但佢跟冠脉支架、仿制药嘅不同在于，国产起搏器仲未有崛起，成个市场经不起大嘅洗牌。”本嚟研发难度就高，如果一下将价格降到好低，但系能削弱国内企业嘅创新动力同能力。

接下嚟，将有更多省份试点心脏起搏器集采，某心内科主任建议道：专家组除咗临床医生外，仲要应有医院管理方面嘅专家、医保专家、经济学专家等，能够尊重市场嘅经济规律，更长远地预判政策实施后将产生嘅影响。

集采政策都是向企业、医院管理释放一种信号：企业应该努力降低成本，优化流通渠道，调整产品结构、成熟嘅产品该等利就等利。医院都要改变管理模式，比如自己培养工程技术人员，同第三方随访公司合作等，行业入面各个主体都需做出相应改变。

而家有企业尝试建立第三方随访平台，自己培养工程技术人员，输入到医院提供服务。都有企业尝试远程随访、上门随访等，患者付出一定费用无需到医院排队。呢类服务嘅推广，能减轻企业嘅负担，推动其将起搏器一次性支付嘅价格降下嚟，分摊到后续嘅随访管理中。

在省级试点嘅基础上，医保方面通常会根据实际情况同经验教训及时作出调整。无论是集采、仲是DRG，医保控费、医院创收都不该是最终目标，以患者为中心嘅方向唔可以偏离。

通过集采招标，如果各个医院能做嘅植入量在上升，企业愿意继续支持、深耕中国市场，先算良性循环；反之，如果有企业要退出中国市场、医生都不愿意学习新技术，结果可能是负面嘅。

（作者系《财经》研究员，文中林谦、宋承广为化名）